Dr. Francesco Zappia
Introduzione alla radiologia tradizionale.
RADIOSCOPIA
La tecnica permette di valutare ฤพattivitร dinamica delle strutture intratoraciche (mobilitร del diaframma, pulsatilitร ilare e cardiaca, aspetto dei seni costo-frenici); per ridurre la dose di radiazioni sia al paziente sia alฤพoperatore tale metodica รจ oggi scarsamente utilizzata se non nei casi dubbi e come guida alla biopsia toracica transparietale.
RADIOGRAFIA
Rappresenta ฤพindagine di prima istanza che puรฒ essere eseguita nel servizio di radiologia o nei reparti di degenza. Si effettuano in generale due proiezioni ortogonali che sono postero-anteriore e latero-laterale. La radiografia viene eseguita con paziente in ortostatismo e in apnea inspiratoria moderata e il tempo di esposizione รจ molto breve (< 0,05 sec). Nei reparti di degenza e di terapia intensiva ฤพesame radiografico viene eseguito a letto in proiezione antero-posteriore, con paziente in posizione supina o seduta.
STRATIGRAFIA
Con tale termine si intende ฤพesecuzione di radiografie di singoli strati del corpo ottenute mediante cancellazione delle strutture poste anteriormente o posteriormente allo strato in esame. Con ฤพavvento della TC il ricorso a tale metodica รจ sempre meno frequente.
ANATOMIA RADIOLOGICA
Con ฤพesame radiologico del torace si osservano le seguenti strutture.
Parete toracica: costituita da una parete ossea e da tessuti molli: le clavicole, simmetriche, oblique in alto e in fuori; le coste, dove non รจ visualizzabile la componente cartilaginea in quanto radiotrasparente; le scapole che si proiettano bilateralmente al di fuori del parenchima polmonare. In proiezione A-P le prime vertebre del rachide dorsale e una minima parte, a livello del manubrio, dello sterno. In proiezione laterale รจ possibile rilevare anteriormente lo sterno, posteriormente il rachide dorsale e sulla trasparenza polmonare la sovrapposizione degli archi costali.
Polmoni: costituiti volumetricamente per il 92% da aria e per ฤพ8% da sangue e tessuti; senza mezzo di contrasto i soli vasi visibili corrispondono alle arterie e alle vene polmonari di calibro superiore a 5 mm.
Vasi polmonari: appaiono come opacitร lineari a contorni netti o, se presi di infilata, come piccole opacitร tondeggianti. Gli ili sono le zone di emergenza o di ingresso dal mediastino dei vasi polmonari, dei grandi bronchi e dei sistemi linfatico e nervoso. In proiezione laterale ฤพarteria polmonare destra si proietta come una opacitร rotondeggiante posta al davanti delฤพimmagine tracheo-bronchiale mentre ฤพarteria polmonare sinistra รจ apprezzabile posteriormente come una opacitร a forma di virgola, parallela alฤพarco aortico.
Trachea e bronchi: in condizioni normali ฤพalbero tracheo-bronchiale รจ visibile solo in parte; in proiezione P-A si apprezza la trachea mediana e centrale, iperdiafana, i bronchi principali e il bronco intermedio. I bronchi piรน piccoli sono visibili nei radiogrammi solo se colti di infilata in vicinanza delฤพilo e sono spesso accompagnati dalla relativa arteria con la classica immagine โa canocchialeโ. Nella proiezione laterale ฤพalbero tracheo-bronchiale si proietta nella porzione medio-superiore e nel suo contesto si visualizzano gli orifizi dei due bronchi come immagini ipertrasparenti rotondeggianti.
Pleura: sulla radiografia del torace la pleura non รจ visibile in quanto nascosta dalle costole. Per vederla รจ necessario ricorrere a proiezioni specifiche. La pleura viscerale si approfonda nei polmoni e la parte che si addentra costituisce le scissure interlobari, solitamente due a destra, grande e piccola scissura e una a sinistra, grande scissura.
Lobi e segmenti bronco polmonari: si riconoscono tre lobi a destra, superiore, medio e inferiore, e due a sinistra, superiore e inferiore. Il corrispettivo del lobo medio a sinistra รจ chiamato lingula. Nella proiezione laterale il decorso obliquo delle scissure consente di conoscere in maniera autonoma i lobi.
Sistema linfatico: esistono due sistemi linfatici che drenano il liquido verso i linfonodi ilari: il primo origina nella pleura, il secondo dal centro del lobulo secondario. Tali strutture in condizioni normali non sono apprezzabili.
Diaframma: ฤพimmagine radiografica รจ determinata dalla sommazione del muscolo diaframmatico e dai foglietti pleurici e peritoneali e appare sottoforma di due cupole, destra e sinistra, quesลฅultima un pรฒ piรน bassa per la presenza del cuore. Nella proiezione laterale il seno costo diaframmatico posteriormente si porta notevolmente piรน in basso che anteriormente. Il diaframma forma lateralmente con la parete toracica degli angoli che vengono chiamati costo-frenici e, medialmente, con il cuore, i seni cardio-frenici. In condizioni nomali questi angoli devono essere acuti.
Mediastino: spazio delimitato anteriormente dallo sterno, posteriormente da rachide e docce para-vertebrali, inferiormente dal diaframma e superiormente da un piano obliquo passante per il disco intervertebrale C7-D1. La radiologia tradizionale, fatta eccezione per la trachea e i bronchi principali, non permette di riconoscere le singole strutture mediastiniche (cuore, vasi epiaortici, aorta, vasi polmonari, vene cave superiore e inferiore, esofago ecc.).
ALTERAZIONI RILEVABILI CON RADIOLOGIA TRADIZIONALE
Patologia parenchimale
La polmonite รจ caratterizzata da opacitร senza retrazione del parenchima, dove nel contesto puรฒ essere apprezzabile il segno del cosiddetto broncogramma aereo, espressione della conservata pervietร dei bronchi.
Tumori polmonari La radiografia rappresenta ฤพindagine di prima istanza nonostante la sua grossolana sensibilitร : infatti quando il tumore viene diagnosticato radiologicamente ha giร superato la metร della sua storia naturale.
Il tumore polmonare centrale puรฒ avere accrescimento endobronchiale o transbronchiale; nel primo caso ฤพostruzione bronchiale puรฒ diventare completa fino ad un quadro di atelectasia polmonare caratterizzato da opacitร a estensione bronco polmonare che riproduce la forma di un segmento, di un lobo o di un intero polmone e da retrattilitร della opacitร che esprime la riduzione del volume del territorio atelectasico con riduzione di ampiezza delฤพemitorace ammalato, spostamento della trachea e del mediastino verso il lato colpito, spostamento delฤพilo e delle scissure verso ฤพopacitร , spostamento verso ฤพalto delฤพemidiaframma del lato ammalato e ipertrasparenza del parenchima polmonare contiguo alฤพopacitร . Nel secondo caso il quadro radiografico รจ caratterizzato da opacitร ilare a margini irregolari e con prolungamenti che si infiltrano nel parenchima circostante. Il tumore bronco polmonare periferico si manifesta radiologicamente sottoforma di opacitร rotondeggiante che si evidenzia quando raggiunge una dimensione di circa 5 mm. Significative sono la presenza di calcificazioni endonodulari e la stabilitร delle dimensioni per almeno 2 anni nella diagnosi differenziale fra lesione maligna e benigna.
Patologia pleurica
Nel versamento pleurico uni o bilaterale si ha nel radiogramma unโopacitร apprezzabile nella cavitร pleurica e/o nelle scissure interlobari; tale versamento puรฒ essere libero di muoversi nel cavo pleurico o circoscritto. La presenza di aria alฤพinterno del cavo pleurico viene definita pneumotorace, che puรฒ essere di natura spontanea, iatrogena, patologica, post-traumatica. Nel radiogramma รจ patognomonica la visualizzazione delฤพopacitร lineare, sottile, della pleura viscerale. Altri segni accessori possono essere considerati la ridotta vascolarizzazione del parenchima polmonare e ฤพasimmetria della gabbia toracica. Il mesotelioma pleurico puรฒ essere circoscritto o diffuso. Le forme diffuse sono sempre maligne, e forme circoscritte sono piรน frequentemente benigne. Nel radiogramma sono rilevabili delle opacitร parietali omogenee a margini bozzuti e netti che sporgono verso il parenchima polmonare.
Patologia mediastinica
Qualsiasi processo patologico a partenza mediastinica puรฒ essere apprezzato radiograficamente soltanto quando รจ in grado di determinare allargamento e deformazione del mediastino o quando ฤพopacitร deborda dal normale contorno mediastinico.
