La termoablazione dei nodi tiroidei

Dr. Guido Cerrato

Da alcuni anni si sta diffondendo la pratica della termoablazione di nodi tiroidei benigni. Ľintervento si rivolge a patologie nodulari particolarmente voluminose o sintomatiche in pazienti non altrimenti operabili o che rifiutano ľintervento tradizionale.

Il vantaggio della metodica è la relativa semplicità di esecuzione, i costi ridotti (in assoluto ed in particolare nei confronti di un intervento che richiede successivi giorni di degenza con i conseguenti costi),

Ľesecuzione avviene in anestesia locale, in regime di Day-Hospital, in assenza di particolari dolori nel post-intervento. I pazienti non subiscono una tiroidectomia e quasi mai necessitano di terapia ormonale sostitutiva negli anni successivi.

I risultati sono buoni o ottimi nel senso di successiva diminuizione o scomparsa dei sintomi. In caso di forzata ablazione parziale o di nodi veramente voluminosi ľntervento è ripetibile e, molto importante, i suoi esiti non creano aderenze che possano ostacolare un eventuale successivo intervento chirurgico tradizionale sulla tiroide o sul collo.

Sono necessari nel preoperatorio una serie di esami di routine e due agoaspirati del nodo con esito negativo per cellule atipiche. In anestesia locale, previo un ultimo esame ecografico che serve anche da guida per ľesecuzione della anestesia stessa e sempre sotto la costante guida ecografica si introduce nel nodo ľago di radiofrequenza collegato al generatore la cui potenza è regolata a seconda delle esigenze, del tipo e della struttura del nodo.

Sotto la costante guida ecografica ľago viene manualmente mosso nei settori del nodo eseguendo la termoablazione i cui risultati sono in tempo reale controllati ecograficamente La punta delľago deve essere costantemente visualizzata. Ľago provoca una necrosi colliquativa dei tessuti e conseguentemente una riduzione volumetrica del nodo. Nei risultati ottimali residua nella sede del nodo una cicatrice fibrosa ecograficamente ipoecogena, stellata. I disturbi soggettivi scompaiono o si riducono nettamente.

Nei mesi successivi vengono eseguite ecografie di controllo con ľimpiego del mezzo di contrasto ecografico al fine di evidenziare ľeventuale persistenza di tessuto nodale “vitale”.
I rischi delľintervento nelľimmediato sono scarsi: sanguinamento, ematomi, transitoria afonia, a volte dolore.
È indubbio che il fatto stesso di introdurre un ago è potenziale causa di complicanze specie in un comparto “delicato” come il collo, ricco di vasi e di nervi anche piuttosto voluminosi.

É intuitivo che si devono evitare punture di strutture mobili e ancora di più il loro coinvolgimento nel processo termoablativo.

Scopo di questo lavoro è quello di valutare ecograficamente il decorso di importanti nervi che decorrono a stretto ridosso della tiroide, in particolare il vago e il nervo ricorrente. Risparmio al lettore la descrizione delľanatomia topografica dei due nervi (reperibile in qualunque testo specializzato). Nella descrizione classica il nervo vago proveniente dal cranio decorre lateralmente rispetto al complesso carotide comune e giugulare interna e il nervo ricorrente inferiore si localizza a livello della biforcazione delľarteria tiroidea inferiore e decorre in profondità rispetto al lobo tiroideo, generalmente a stretto ridosso della sua faccia profonda.

Sono stati valutati (da aprile a giugno) n°152 Pazienti di ambo i sessi di età variabile tra 4 mesi e 80 anni. Gli esami sono stati eseguiti con ecografi ESAOTE (Mylab 25 e 70), HITACHI Logos. Le sonde impiegate sono quelle normalmente usate per ľesame standard tiroideo (lo studio è stato eseguito durante gli esami di routine) con frequenze variabili tra 8 e 18 mgHertz.

I Pazienti sono in decubito supino (come abitualmente) con collo per quanto possibile iperesteso e vengono eseguite le normali scansioni usate per lo studio della tiroide e del collo. Ľesame dei nervi prolunga di poco il normale tempo ďesame e le scansioni abitualmente usate per valutare i livelli I II e III del collo sono le stesse che permettono la visualizzazione delle strutture nervose.

I nervi sono di solito meglio valutabili lungo il loro asse corto (scansioni trasversali) e ciò vale in particolare per i nervi vaghi, mentre i nervi ricorrenti per il loro diametro esiguo vanno ricercati mediante scansioni longitudinali nelle sedi anatomicamente più abituali. É importante estendere la scansione sia cranialmente (livello I II) che caudalmente visualizzando, se possibile, ľorigine delle succlavie.

Importante non esercitare un’eccessiva pressione con la sonda per evitare conseguenti affastellamenti di strutture e la comparsa di artefatti.

Limiti alľesecuzione delľesame sono gli stessi che ostacolano la valutazione della tiroide (brachitipi con collo corto), difficoltà alľestensione del collo, presenza di cicatrici, obesità spiccata o eccessiva magrezza, gozzi voluminosi, plurinodulari).

Di solito, tuttavia, la visualizzazione dei nervi non comporta difficoltà.

Ovviamente si preferirà, se disponibili, impiegare sonde a frequenza la più elevata possibile (in rapporto con lo spessore dei tessuti e la profondità delle strutture in esame) considerata la nota miglior risoluzione tipica delle frequenze più elevate. I valori di guadagno andranno regolati “ad personam” di volta in volta.

Durante ľesame dei Pazienti esaminati non si è evidenziato alcun caso di decorso anomalo dei nervi ricorrenti ( sempre visualizzati a ridosso del polo inferiore dei lobi tiroidei); incostante la loro visualizzazione nel decorso paraesofageo e medialmente rispetto ai lobi tiroidei. Non sono stati visualizzati decorsi intraghiandolari o ricorrenti non ricorrenti.

La difficoltà di esame del nervo è data dal suo calibro ridotto e dalla formazione di false immagini che mimano il nervo provocate dai vasi o dalla capsula tiroidea o dalle fasce muscolari.

Per quanto concerne il nervo vago si è osservata in una importante percentuale di casi (56 su 152) un anomalo decorso del nervo che (55 volte a sinistra e una volta a destra) si medializza rispetto alla giugulare interna e alla carotide comune ponendosi a contatto col lobo tiroideo (a volte strettamente a ridosso della capsula). In un caso il nervo vago sinistro già cranialmente rispetto alla tiroide appariva mediale rispetto ai vasi. Altre volte in 9 casi (su 152) la compressione esercitata da una tiroide ingrandita o da un nodo di struma ha allargato lo spazio tra vena giugulare interna e carotide comune avvicinando il tessuto tiroideo al nervo vago.

Non sono state visualizzate alcune anomalie morfologiche o strutturali dei nervi alľesame ecografico.

La presenza misconosciuta di rami nervosi a ridosso del parenchima tiroideo è causa di possibile rischio di puntura diretta in caso di agoaspirati per esami citoistologici (anche se la punta delľago dovrebbe essere sempre ben visibile sul monitor durante la manovra).

Nei casi di alcolizzazioni di cisti tiroidee il rischio di danno nervoso può avvenire oltre che per puntura diretta del nervo anche per diffusione delľetanolo nei tessuti perinervosi o nei casi limite è possibile un’alcolizzazione del nervo stesso. Il rischio maggiore è quello di produrre un’ ustione del nervo durante manovre ablative (radiofrequenza o laser) qualora si insista in una ablazione eseguita con la punta delľago a stretto ridosso della capsula tiroidea senza visualizzare correttamente la posizione del nervo stesso.

Già adesso gli operatori si tengono prudenzialmente a distanza dal triangolo formato dal polo inferiore dei lobi tiroidei, dalla diramazione delľarteria tiroidea inferiore e la trachea ai fini di evitare danni al nervo ricorrente. Tuttavia in caso di manovre eseguite con vago a stretto ridosso della tiroide potrebbero avvenire lesioni ischemiche perineurali causate dalľedema o da compressione di ematomi.

Il suggerimento è quello di aggiungere di routine alľesame ecografico preoperatorio (o al limite anche alľesame eseguito nel corso dell’intervento termoablativo, al momento delľanestesia locale) un breve studio del decorso dei nervi vaghi da ambo i lati e in particolar modo a sinistra. Consigliabile anche estendere la scansione trasversale in direzione caudale per evidenziare-confermare la presenza delľarteria succlavia destra (o sinistra in caso di già noto quadro di situs viscerus inversus) ponendosi così il dubbio (se non reperita) di malformazioni che possano suggerire la presenza di un ricorrente non ricorrente.

Se la tecnica fosse costantemente applicata, con un minimo prolungamento del tempo ďesame si potrebbero probabilmente evitare spiacevoli complicazioni.